[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Employeur]
[Adresse]
Le [date]
Lettre recommandée avec AR
Objet : Application d'un droit de retrait
Madame, Monsieur,
Sans aucune réaction de votre part après avoir
attiré votre attention à plusieurs reprises sur les dangers que
j'encours suite à [détail
du ou des dangers encouru(s)], et compte tenu de
l'impact de cette situation sur ma santé, je vous prie de bien
vouloir noter que j'entends faire appliquer à partir du [date]
mon droit de retrait, comme le prévoit l'article L. 231-8 du Code du
travail.
Je reprendrai mon activité dès qu'une situation
normale sera rétablie et qu'aucun danger ne persistera.
J'attire également votre attention sur le fait
que toute retenue de salaire ou sanction est impossible lors de
l'exercice d'un droit de retrait.
Je reste à votre disposition pour rechercher
ensemble une solution et vous prie, Madame, Monsieur, d'agréer mes
respectueuses salutations.
[Signature]