Vous êtes malade et vous pensez que cela est dû à vos conditions ou à votre environnement de travail (matériaux utilisés, produits inhalés, mouvements en tension ou répétitifs, tension psychologique, etc.).
C’est à vous d'entreprendre les démarches nécessaires à la reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie. Vous bénéficierez ainsi d’une meilleure protection dans votre travail et d’une meilleure indemnisation.
Vous devez effectuer votre déclaration auprès de l'assurance maladie. Voici les étapes à suivre pour faire reconnaître une maladie professionnelle.
1. Vérifiez que votre maladie rentre dans le champ des maladies professionnelles
Une maladie est qualifiée de professionnelle quand elle est la conséquence directe des conditions d’exercice de votre profession.
Bon à savoir : selon l’article L. 416-4 du Code de la sécurité sociale, tout employeur qui expose ses salariés, dans l’exercice de leur activité, à des risques particuliers de maladies, doit le déclarer à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Les maladies reconnues professionnelles, les activités susceptibles de les provoquer, les conditions d'exposition et les délais de prise en charge sont répertoriés dans des tableaux dans le Code de la sécurité sociale.
Exemple : le tableau n° 57 concerne les affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail.
Selon l’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale, toute maladie désignée dans un des tableaux des maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées est présumée être une maladie professionnelle.
Si une des conditions prévues dans le tableau n’est pas présente, la maladie pourra être reconnue professionnelle s’il peut être établi qu’elle est directement causée par le travail de la victime.
En cas de non-inscription de votre maladie dans un des tableaux, vous pouvez demander une reconnaissance. Votre maladie sera reconnue d’origine professionnelle s’il est établi qu’elle est « essentiellement et directement » liée à votre travail et cause d’une incapacité permanente d’un taux minimal. Un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, le CRRMP (constitué du médecin conseil régional de la Sécurité sociale, du médecin inspecteur régional du travail et d'un praticien qualifié) étudiera votre demande et évaluera ce lien de causalité.
Cas particuliers :
- Dans certaines conditions, les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle
- Le décret n° 2020-1131 du 14 septembre 2020 a créé deux nouveaux tableaux de maladie professionnelle pour la covid-19 : « Affections respiratoires aiguës liées à une infection au SARS-CoV2 », pour les pathologies causées par une infection au SARS-CoV2. Le personnel du secteur de la santé peut ainsi bénéficier d’une reconnaissance automatique de maladie professionnelle si la contamination au SARS-CoV2 est confirmée par examen biologique ou scanner ou, à défaut, par une histoire clinique documentée et a nécessité une oxygénothérapie ou toute autre forme d'assistance ventilatoire ou a entraîné le décès.
- Le décret n° 2018-437 du 4 juin 2018 renforce les règles de prévention des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs dus aux rayonnements ionisants d'origine naturelle ou artificielle, notamment en ce qui concerne l'organisation de la radioprotection et les modalités de réalisation des vérifications à caractère technique des lieux et équipements de travail.
- Le décret n° 2020-1463 du 27 novembre 2020 relatif à l'indemnisation des victimes de pesticides met en place un fonds d'indemnisation des victimes de pesticides (FIVP) qui permet une meilleure reconnaissance de ces maladies professionnelles. Le FIVP indemnise les salariés du régime général et les travailleurs agricoles atteints d'une maladie d'origine professionnelle liée à une exposition aux pesticides. Par ailleurs, le décret n° 2022-573 du 19 avril 2022 a créé un nouveau tableau de maladie professionnelle pour le cancer de la prostate provoqué par les pesticides.
2. Déclarez votre maladie auprès de votre CPAM pour faire reconnaître une maladie professionnelle
Préparez et envoyez votre déclaration à votre CPAM
Dès la constatation de votre maladie professionnelle par votre médecin traitant ou du travail, procédez à sa déclaration auprès de la caisse d'affiliation dont vous dépendez (CPAM, Caisse MSA de votre région, Caisse générale de Sécurité sociale ou Caisse locale d’assurance accidents agricoles d’Alsace-Moselle). La caisse concernée vous adressera immédiatement une « feuille de maladie professionnelle », afin que vous puissiez bénéficier de la dispense totale d'avance des frais pour les soins en rapport avec votre maladie. N’attendez pas un arrêt de travail pour demander cette reconnaissance qui ouvrira la prise en charge de vos soins.
Conseil : renseignez-vous auprès de votre médecin du travail ou interrogez votre caisse de Sécurité sociale pour repérer votre maladie dans les tableaux ou pour connaître les conditions qui correspondent à votre activité dans le cas où votre maladie ne serait pas répertoriée.
Pour réaliser votre déclaration, adressez à votre CPAM :
- les 4 premiers volets du formulaire Cerfa n° 60-3950 ;
- un certificat médical de votre médecin mentionnant la maladie et la date de sa constatation médicale ;
- les éventuels examens complémentaires nécessaires (depuis le 1er décembre 2019, lorsque des examens complémentaires sont indispensables pour la reconnaissance d'une maladie professionnelle, ces examens sont listés par maladie dans les tableaux des maladies professionnelles) ;
- une attestation de salaire de votre employeur.
Vous devez faire votre déclaration dans les 15 jours suivant l’arrêt de votre travail.
Bon à savoir : si votre maladie n’était pas répertoriée lorsqu’elle a été constatée par votre médecin, vous avez un délai de 3 mois à compter de son inscription dans les tableaux des maladies professionnelles.
Important : votre demande reste recevable en dehors des délais si vous la faites dans les 2 ans qui suivent la date à laquelle vous avez eu connaissance par certificat médical du lien entre votre travail et votre maladie, dans les 2 ans qui suivent la cessation de vos indemnités maladie ou dans les 2 ans qui suivent l’inscription de votre maladie dans les tableaux.
Concernant l’indemnisation des maladies professionnelles des personnes non salariées agricoles, un décret n° 2018-598 du 11 juillet 2018 permet de déterminer la date assimilée à la date de l’accident afin d’organiser la mise en œuvre de dispositions identiques à celles applicables aux ressortissants du régime général et du régime salarié agricole.
Bon à savoir : si vous ne pouvez pas vous déplacer dans un point d’accueil, vous avez la possibilité de donner procuration à toute personne majeure de votre choix pour faire les démarches auprès de l'Assurance maladie. La procuration s'obtient en ligne sur le compte Ameli ou en remplissant un document écrit donnant procuration à un tiers. La procuration est valable 1 mois.
Suivez votre déclaration et attendez la réponse de votre CPAM
Le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 modifie la procédure de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles à compter du 1er décembre 2019 : il renforce l’information et la consultation des parties lors des différentes étapes de l’instruction diligentée par la CPAM.
À la réception de votre demande, votre caisse en accusera réception et transmettra à votre employeur une copie de votre déclaration de maladie professionnelle.
La caisse dispose d'un délai de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) (article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale, applicable à compter du 1er décembre 2019). Dans ce dernier cas, la CPAM dispose d'un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine pour statuer.
Bon à savoir : passé ce délai, si vous n'avez pas de réponse, considérez votre maladie reconnue comme professionnelle.
Afin de statuer sur le caractère professionnel de la maladie, la caisse adresse un questionnaire à la victime et à l’employeur. Ce dernier doit être retourné dans les 30 jours suivant sa réception. Elle peut aussi mener une enquête complémentaire et interroger l’employeur ainsi que tout médecin du travail de la victime.
Conseil : répondez clairement aux questions si l'enquêteur vous sollicite : déroulé de votre carrière, poste, exposition au risque, etc.
Bon à savoir : la circulaire de l’Assurance Maladie n° 22/2019 du 19 juillet 2019 précise le rôle de chaque intervenant lors de l'instruction. Ainsi, le médecin-conseil doit vérifier que le certificat médical mentionne bien une pathologie caractérisée et non un symptôme isolé. Il analyse le diagnostic et fixe le(s) tableau(x) de rattachement de la pathologie. Le médecin-conseil constitue un dossier complet et demande, si besoin, des examens complémentaires.
Si votre maladie n'apparaît pas sur les tableaux ou si les conditions d'exposition aux risques ne sont pas réunies, votre demande sera transmise au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, le CRRMP.
La CPAM remettra votre dossier composé de votre demande, du certificat médical initial, de l'avis motivé de médecin de travail, du rapport de votre employeur sur vos conditions de travail et des conclusions de l'enquête si elle a eu lieu.
Conseil : demandez à consulter votre dossier avant son envoi au CRRMP, prenez connaissance de son contenu. Sachez également que vous ou votre employeur pouvez demander à consulter le dossier d’instruction à tout moment de celle-ci en en faisant la demande à la CPAM.
3. Bénéficiez de la gratuité des soins après avoir fait reconnaître une maladie professionnelle
Dès la réception de votre déclaration, la CPAM vous remettra une feuille de maladie professionnelle grâce à laquelle vous pourrez bénéficier de la gratuité de vos soins liés à votre maladie.
Important : conservez bien votre feuille de maladie professionnelle, elle sera valable tout au long de votre traitement et elle est indispensable pour que vos soins soient intégralement pris en charge.
Lors de chaque visite auprès d’un professionnel de santé dans le cadre du traitement de votre maladie professionnelle, vous présenterez votre feuille de maladie professionnelle afin qu’y soient listés les actes effectués.
Bon à savoir : vous pourrez vous faire délivrer une feuille supplémentaire sur simple demande à la CPAM si nécessaire (dans le cas où la première serait remplie).
Une fois votre déclaration étudiée, la CPAM vous transmettra par courrier sa décision motivée, ainsi qu’à votre médecin et à votre employeur.
Si le caractère professionnel de votre maladie est reconnu, vous pourrez percevoir des indemnités journalières plus favorables ainsi qu’une indemnisation spécifique en cas d’incapacité.
Bon à savoir : depuis le 1er juillet 2018, la victime d'une maladie professionnelle est indemnisée dès la première constatation médicale de la maladie, et non plus à la date du certificat médical reliant la maladie à l'activité professionnelle de l'assuré. Toutefois, la date de début d'indemnisation ne pourra pas remonter au-delà de 2 ans avant la déclaration de maladie professionnelle adressée par le salarié à la CPAM (article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018).
4. Contestez le refus de reconnaissance de votre maladie professionnelle
Si le caractère professionnel de votre maladie n’est pas reconnu, vous pouvez contester la décision de la CPAM.
Saisissez la commission de recours amiable
Selon l’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale, vous pouvez saisir la commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à compter de la notification de refus de reconnaissance de votre maladie professionnelle.
Bon à savoir : vérifiez l’existence d'éventuels vices de procédures car en ce cas vous obtiendrez gain de cause et votre maladie sera reconnue professionnelle. Vérifiez le respect des délais, que vous avez été prévenu de la démarche d'enquête et que les 3 médecins du CRRMP (médecin conseil régional de la Sécurité sociale, médecin inspecteur régional du travail et praticien qualifié) ont prononcé l'avis.
Saisissez la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse primaire par courrier recommandé avec accusé de réception.
Conseil : soyez précis sur la description de vos symptômes, de vos conditions de travail, des facteurs de risques. Éventuellement, reprenez, complétez ou réfutez les éléments fournis par l'employeur.
Saisissez le tribunal
Si le refus de reconnaissance est maintenu ou en l'absence de réponse du CRA au bout de 2 mois, vous aurez encore la possibilité de saisir le tribunal de grande instance spécialement désigné pour connaître des affaires sociales de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire (depuis la disparition des tribunaux des affaires de sécurité sociale le 1er janvier 2019).
Adressez votre saisine par courrier. Indiquez vos coordonnées, celles de votre caisse et exposez les motifs du recours.
Bon à savoir : l’adresse du tribunal compétent figure sur la notification de la commission de recours amiable ou vous pouvez appeler votre CPAM pour l’obtenir.
Vous serez convoqué par lettre recommandée au moins 15 jours avant l'audience.
Conseil : préparez votre argumentation et faites-vous vous assister (représentant syndical, avocat, famille, représentant d'une association de victimes, etc.).
La notification de la décision arrivera 15 jours après la tenue du jugement, délais et les voies de recours vous seront indiqués : Cour de cassation ou cour d'appel spécialement désignée de votre ressort.