Si un salarié souffre d'une maladie liée à son travail, il peut obtenir une prise en charge intégrale de ses soins par la Sécurité sociale. Pour cela, le salarié doit déclarer sa maladie professionnelle.
Voici les démarches à effectuer.
1. Assurez-vous que votre maladie est reconnue professionnelle
Si vous souffrez d'une affection liée à votre travail (maladie de peau, respiratoire, trouble musculo-squelettique, cancer, surdité, conjonctivite, etc.), celle-ci peut être reconnue comme maladie professionnelle.
Pour que votre maladie soit reconnue professionnelle, vous devez :
- souffrir d'une maladie qui figure dans un tableau annexé au Code de la sécurité sociale. Il existe 119 tableaux disponibles sur le site www.inrs.fr ;
- exercer ou avoir exercé un des métiers figurant dans le tableau ;
- avoir été exposé à un risque (vapeurs, poussières, amiante, bruits, vibrations, gestes répétitifs, etc.) précisé dans le tableau lors de l’exercice habituel de votre profession ;
- avoir fait constater la maladie par un médecin dans un délai fixé dans le tableau.
Exemple : un carreleur exposé pendant 10 ans à l'amiante et victime d'un cancer broncho-pulmonaire est présumé souffrir d'une maladie professionnelle. Le médecin qui le suit doit lui remettre un certificat médical en 4 exemplaires précisant la nature de la maladie, les manifestations constatées imputables au risque professionnel et les suites probables. C'est ensuite au salarié de la déclarer à sa caisse d'assurance maladie.
Bon à savoir : le décret n° 2020-1131 du 14 septembre 2020 a créé deux nouveaux tableaux de maladie professionnelle pour la covid-19 : « Affections respiratoires aiguës liées à une infection au SARS-CoV2 », pour les pathologies causées par une infection au SARS-CoV2. Le personnel du secteur de la santé peut ainsi bénéficier d’une reconnaissance automatique de maladie professionnelle si la contamination au SARS-CoV2 est confirmée par examen biologique ou scanner ou, à défaut, par une histoire clinique documentée et a nécessité une oxygénothérapie ou toute autre forme d'assistance ventilatoire ou a entraîné le décès.
À noter : le fonds d'indemnisation des victimes de pesticides (FIVP) permet une meilleure reconnaissance de ces maladies professionnelles. Il indemnise les salariés du régime général et les travailleurs agricoles atteints d'une maladie d'origine professionnelle liée à une exposition aux pesticides. Par ailleurs, le décret n° 2022-573 du 19 avril 2022 a créé un nouveau tableau de maladie professionnelle pour le cancer de la prostate provoqué par les pesticides.
Si la maladie n’apparaît dans aucun tableau ou ne remplit pas les conditions du tableau, elle peut être reconnue professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Le dossier est présenté par la CPAM au CRRMP.
2. Déclarez la maladie à la CPAM
C'est au salarié de déclarer lui-même sa maladie professionnelle à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Formulaire à compléter
Téléchargez et complétez le formulaire de déclaration de maladie professionnelle sur le site www.ameli.fr ou rendez-vous dans votre CPAM pour retirer le formulaire.
Délai à respecter
Vous devez adresser votre déclaration à la CPAM dont vous dépendez dans les 15 jours qui suivent la cessation de votre travail ou la constatation de maladie par un médecin.
Bon à savoir : depuis le 1er juillet 2018, la victime d'une maladie professionnelle est indemnisée dès la première constatation médicale de la maladie, et non plus à la date du certificat médical reliant la maladie à l'activité professionnelle de l'assuré. Toutefois, la date de début d'indemnisation ne pourra pas remonter au-delà de 2 ans avant la déclaration de maladie professionnelle adressée par le salarié à la CPAM (article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018).
Pièces à joindre
Vous devez joindre à votre demande :
- Le certificat médical initial (formulaire S6909) établi par votre médecin.
- L'attestation de salaire remise par votre employeur (formulaire S6202). Il vous est toutefois possible de la remettre ultérieurement.
Bon à savoir : depuis le 7 mai 2022, l’avis d’arrêt de travail est le support unique pour l’ensemble des prescriptions d’arrêt de travail. Cela concerne aussi bien les arrêts initiaux que les prolongations. L’employeur reçoit un Cerfa unique qu'il s’agisse d’un arrêt maladie, maternité, paternité, accident du travail ou maladie professionnelle (décret n° 2019-854 du 20 août 2019).
À noter : si vous ne pouvez pas vous déplacer dans un point d’accueil, vous avez la possibilité de donner procuration à toute personne majeure de votre choix pour faire les démarches auprès de l'Assurance maladie. La procuration s'obtient en ligne sur le compte Ameli ou en remplissant un document écrit donnant procuration à un tiers. La procuration est valable 1 mois.
3. Attendez l'instruction du dossier par la CPAM
À réception de votre déclaration, votre CPAM va ouvrir une enquête administrative et médicale.
Le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 modifie la procédure de reconnaissance des accidents du travail à compter du 1er décembre 2019 : il renforce l’information et la consultation des parties lors des différentes étapes de l’instruction diligentée par la CPAM.
Délai d'instruction
La CPAM dispose d'un délai de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) (article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale, applicable à compter du 1er décembre 2019). Dans ce dernier cas, la CPAM dispose d'un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine pour statuer. La caisse adresse un questionnaire à la victime et à l’employeur. Ce dernier doit être retourné dans les 30 jours suivant sa réception. Elle peut aussi mener une enquête complémentaire : recherche de l'exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, etc.
Bon à savoir : la circulaire de l’Assurance Maladie n° 22/2019 du 19 juillet 2019 précise le rôle de chaque intervenant lors de l'instruction. Ainsi, le médecin-conseil doit vérifier que le certificat médical mentionne bien une pathologie caractérisée et non un symptôme isolé. Il analyse le diagnostic et fixe le(s) tableau(x) de rattachement de la pathologie. Le médecin-conseil constitue un dossier complet et demande, si besoin, des examens complémentaires.
Document à conserver
À la réception de votre déclaration et du certificat médical initial, votre CPAM doit vous envoyer la feuille d'accident ou de maladie professionnelle (formulaire S6201).
- Ce document vous dispense de toute avance de frais.
- Vous devrez la présenter au médecin, au pharmacien ou à l'hôpital, pendant toute la durée de votre traitement, afin que les soins que vous avez reçus y soient notés.
- Puis la retourner à votre CPAM.
Si elle est entièrement remplie avant la fin de votre traitement, renvoyez-la à votre CPAM qui vous en adressera un nouvel exemplaire.
Informez votre CPAM en cas d'évolution de la maladie
Si votre médecin établit et vous remet de nouveaux certificats médicaux (certificat d'arrêt de travail, de rechute, de prolongation des soins ou de consolidation), vous devez les envoyer à votre caisse.
La réponse de la CPAM
L’absence de réponse de la CPAM équivaut à un accord de la caisse. Toute décision de rejet de la maladie au titre des maladies professionnelles est adressée par lettre recommandée avec accusé de réception à la victime, et par lettre simple à l’employeur.